2025 年 6 月 26 日，服务业雇员国际工会 (SEIU) 的护理人员在美国华盛顿特区国会大厦外高呼口号并举行集会。| Tasos Katopodis/Getty Images for SEIU
上周，参议院通过了美国现代史上最大幅度的福利削减法案。唐纳德·特朗普总统提出的这项被戏称为“一项美丽的大法案”的法案将取消1180万美国人的医疗保险，并将低收入家庭每月的食品援助削减约100美元。
面对这一前所未有的挫折，一些进步人士认为民主党必须重新考虑其整个社会福利政策方针。
在过去的半个世纪里，民主党主要通过经济状况调查项目（即为低于一定收入门槛的美国人保留的福利）扩大福利国家。左翼长期以来一直批评这种模式，认为民主党应该推行全民福利项目，也就是说，这些项目不以富裕程度筛选受益人（例如，社会保障为所有拥有足够工作经历的老年人提供养老金，无论其财富多少，从这个意义上来说，该项目是“全民”的）。毕竟，这类政策需要的官僚程序更少，更能可靠地惠及预期的受益人，而且不会因为人们加薪而受到惩罚（不像某些经济状况调查项目，这些项目可能会突然取消收入增加者的福利）。
在我看来，这些支持全民福利而非经济状况调查福利的实质性论据很有说服力。但关于这个问题的争论往往集中在政治考量上。毕竟，一项设计精良但立法上不可行的政策对任何人都没有好处。
许多支持经济状况调查项目的人士承认这些项目存在缺陷，但他们坚持认为，此类政策是帮助美国弱势群体最政治上合理的方式。美国公众对增税或增加赤字的容忍度有限（至少在当今环境下，更高的赤字支出容易推高通胀或利率）。因此，那些决定民主党多数席位的政客——也就是在民主党控制区赢得激烈竞争的议员——历来对新的社会支出兴趣不大。鉴于这一现实，一些人认为，对抗美国不平等和弱势群体的最有效方法是将社会福利定向提供给更贫困的人口群体。
但进步人士反驳说，这种做法在政治上是短视的。他们认为，相比全民福利项目，需要经济状况调查的福利项目更容易被废除，因为全民福利项目自诩得到了社会更强大阶层的支持。共和党人不断试图削减穷人的福利，但在削减医疗保险和社会保障方面却更加谨慎。他们认为，如果真正关心的是以政治上可持续的方式扩大福利国家，就应该让新的福利普及化——即使这意味着更高的前期财政成本。
这一阵营中的一些人认为特朗普的法案证明了他们的分析是正确的。毕竟，总统的法案削减了医疗补助（Medicaid）和食品券等需要经济状况调查的项目，却保留了医疗保险（Medicare）和社会保障（Social Security）。因此，从长远来看，全民福利实际上比其他选择在政治上更合理。
但我不认为这是合理的，至少有两个原因：
首先，目前尚不清楚医疗保险和社会保障是否因为其全民性而避免了削减。相反，老年人福利可能拥有独特的政治优势，而并非所有全民福利项目都具备这种优势。美国社会政策的长期历史也支持这种解释。从政治角度来看，全民性似乎并非一项政策生存或发展的关键决定因素。
其次，即使全民医保计划一旦建立，在政治上更具弹性，但它们的制定难度仍然可能比经济状况调查政策更大。
或许，民主党应该将最优政策置于政治权宜之计之上。正如共和党刚刚证明的那样，只要真心实意，各党派完全可以凭借微弱的国会多数优势制定出分裂性政策。下一届民主党政府同样可以选择大幅增税，为新的全民医保项目提供资金。但支持这一行动的最有力论据在于实质性方面，而非政治层面。
普遍性并不保证政治实力
要判断在美国，需要经济状况调查的项目是否特别容易受到削减的影响，有必要研究长期趋势。而当我们回顾过去几十年——而不是过去几天——的事件时，普惠政策的政治优势似乎并不明朗。
首先，共和党在过去半个世纪里确实大幅削减了一些全民医疗项目。在罗纳德·里根执政时期，国会通过提高退休年龄大幅削减了社会保障福利。之后的政府也多次削减医疗保险，尽管这些削减主要集中在医疗服务提供者而非受益人身上。尽管美国老年人福利成本不断膨胀，但其在削减后依然表现得相当出色。但即使是这些项目也并非完全免受冲击。
失业保险（UI）的走势更能说明问题。UI是一项全民福利项目，惠及所有失业的美国人，无论他们之前的收入或当前的财富水平如何。然而，联邦政府在20世纪80年代削减了UI福利，许多州在2010年代进一步削减了资金。在后十年里，平均每月领取福利的美国失业者不到30%，低于1979年的41%。
另一方面，自里根当选以来，基于经济状况调查的社会福利实际上大幅增长。即使在 20 世纪 80 年代社会保障福利下降的情况下，美国每月平均食品援助金额却增加了 10%，同时医疗补助 (Medicaid) 的适用范围也扩大了。与此同时，在 1990 年至 2019 年间，获得医疗补助的人数大幅增加，劳动所得税抵免的平均福利也大幅增加。根据预算与政策优先中心创始人罗伯特·格林斯坦的分析，在考虑通货膨胀和人口增长因素后，1979 年至 2019 年间，针对性福利项目的支出增长了 280%。 （这一增长很大一部分可以归因于医疗成本的上涨，这机械地推高了医疗补助（Medicaid）的支出。但这种通货膨胀根本无法解释这一时期社会支出的全面增长。无论如何，值得注意的是，直到今年，政府才同意承担这些成本上涨，而不是通过降低医疗补助福利或资格来应对。）
诚然，在此期间，一些基于经济状况调查的项目遭到削减或完全废除。最引人注目的是，在比尔·克林顿执政期间，国会终止了对有抚养子女家庭的援助。然而，从净值来看，过去半个世纪里，定向扶贫支出大幅增长。这转化为贫困率的下降：1993年，美国的税收和转移支付制度将贫困率降低了21%；2019年，税收和转移支付将贫困率降低了47%。
这段历史应该能帮助我们理解“一揽子美好法案”中削减社会福利的举措。毋庸置疑，共和党人对削减医疗保险和社会保障的立场比削减许多需要经济状况调查的项目更为谨慎。但由于共和党近年来一直乐于削减失业保险，因此医疗保险和社会保障的政治优势是否源于其普遍性尚不明确。相反，这些项目的韧性或许源于以下事实：
- 它们都与受益人的工作经历相关，因此被视为“赚取的”。
- 它们使老年人受益，美国人普遍认为老年人由于工作相对困难而值得得到社会支持。
- 老年美国人的投票率极不均衡，这使得削减专门为他们提供的福利更加危险。
这种对医疗保险和社会保障政治实力的解读与共和党最近削减失业救济金和通过扩大工作要求削减医疗补助的决定是一致的：对那些被认为选择不工作的黄金年龄美国人的援助比那些据称通过一生的劳动“挣得”的老年人的福利更容易受到伤害。
即使全民医保计划很难废除，但建立起来仍然更加困难
尽管如此，我仍然觉得，一旦建立起来，全民福利项目在政治上比那些需要经济状况调查的项目更有保障。至少，那些只针对最贫困人群的社会福利表现并不特别好。即使是罗伯特·格林斯坦，他的著作对全民福利的政治依据提出了质疑， 也认为同时服务于穷人和“相当一部分中产阶级”的政策往往比只服务于贫困人口的项目更稳固。
但民主党面临的根本挑战是如何首先建立新的社会福利。在美国，增税在政治上是困难的，几乎在我们整个历史（战时除外）中都是如此。正如马特·伊格莱西亚斯所指出的，联邦税收占GDP的比重在美国加入二战后飙升，但此后从未大幅增长。
特朗普的法案只会加剧新支出面临的政治阻力。近年来，民主党人一直誓言不增税，不会对收入低于40万美元的选民增税。如今，特朗普又降低了这一庞大群体的基准税率，在没有增税的情况下，减少了未来民主党政府的可用资金。总统的法案还会导致债务膨胀，从而降低未来议员在不冒通胀或加息风险的情况下进行赤字支出的可能性。
只要美国人仍然反对大幅增税，在摇摆选区以微弱优势获胜的民主党候选人就很可能会抵制大幅增加社会支出。如果民主党需要这样的候选人来确保国会多数席位，那么社会福利支出的资金池就很容易被固定下来。只要这种情况持续下去，对新项目进行经济状况调查就存在政治理由。
诚然，一些全民福利相对来说负担得起——我们不需要大幅提高中产阶级的税收来为所有学童提供免费午餐。但其他项目，例如每月儿童津贴，在全民范围内实施起来成本相当高昂。因此，扩大贫困和中下阶层家庭的儿童福利，可能比扩大美国家庭的儿童福利在政治上更可行。
你可以做些事情
当然，某种程度上，政治可行性取决于公职人员的眼光。我们刚刚看到来自摇摆选区的共和党众议员投票支持政治上有害的医疗补助削减方案。鉴于各党派无论做什么几乎总是在中期选举中遭遇惨败，或许下一届民主党政府应该效仿共和党的大胆做法，通过提高中产阶级的税收来资助大型的全民福利项目，无论遭到何种反对。
我们有理由对这种逻辑保持警惕。过去几个月的一个教训是，阻止共和党掌权至关重要。另一个教训是，即使是那些广受欢迎、普遍受益的社会项目，共和党也不值得信任。值得一提的是，医疗补助（Medicaid）是一项深受民众喜爱的项目，其支持率高达83% 。
鉴于这些现实情况，很难确定民主党一旦掌权后，通过减少对保住权力的担忧，是否能够做出更持久的贡献。
尽管如此，支持全民医保计划而非基于经济状况调查的医保计划的实质性理由仍然很充分。
首先，全民医保政策更易于政府管理和受益人申领。想象一下，如果只有年收入低于5万美元的人才能从图书馆借书，那么世界将会变成怎样。需要证明自身资格的负担可能会让一些人不愿借书，而图书馆则需要花费大量时间和金钱来核实借书人的收入，从而增加每本书的管理成本。
同样的弊端也困扰着许多实际实行经济状况调查的项目。有资格领取反贫困福利的人经常不去领取。这个问题如此普遍，以至于根据城市研究所的一份报告，如果所有有资格领取公共福利的人都能得到应有的福利，美国的贫困率将下降30%以上。
因此，民主党人支持全民福利计划的确有充分的理由。但这些理由与其说是与经济状况调查所谓的政治缺陷有关，不如说是与其政策弊端有关。
原文： https://www.vox.com/politics/419206/trump-medicaid-cuts-democrats