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两天前，俄勒冈州州长蒂娜·科泰克签署了全美最严格的法律，禁止企业控制该州的医疗保健业务。这对私募股权和大型医疗保险公司来说是一个重大挫败，也是随着该州越来越多的医疗服务被金融家收购，倡导者和医生多年来一直倡导的。这也是一个具有开创性的事件，可能催生一个由医疗专业人员和患者而非华尔街管理的全新医疗保健体系。而这一切都要归功于联合健康集团。
在本文中，我将探讨医疗保健领域企业权力和私募股权的政治博弈，以及为什么这个问题如此难以解决，尽管它显然是件坏事。然后，我将解释为什么俄勒冈州成为第一个真正着手解决这一问题的州，并且是第一个全力以赴的州。
该法案的逻辑清晰。正如俄勒冈州护士在游说该法案时所指出的那样，企业控制医疗从根本上不利于优质医疗，因为它将决策权从医务人员和患者手中剥离，交给了金融家。例如，私募股权拥有的诊所对相同的诊疗收费要高出20%。这种所有权安排会增加成本，使患者的治疗效果更差，并加剧医生的倦怠，当然，这并不能提高医疗质量或医疗可及性。
我们已经知道这个问题有一段时间了，每隔几个月就会有一本新书出版，指出华尔街对医疗机构和医院的机构控制正在让我们付出生命和金钱的代价。然而，进展甚微。那么，俄勒冈州为什么要采取行动呢？为什么私募股权和联合健康集团的游说在这个西部小州却没有成功，而在其他地方却取得了成功？部分原因在于，他们确实成功了；2024年，他们成功阻止了同一项法律的通过，该法律几乎通过，但未能克服该州共和党人的强烈反对。但今年，情况发生了变化。
我们实际上应该感谢联合健康集团（UnitedHealth Group），它给俄勒冈州带来了一段极其糟糕的医疗保健经历，也营造了应对这一问题的政治氛围。由于联合健康集团的伎俩如此明目张胆且范围广泛，该公司实际上坑了两位俄勒冈州议员，这两位议员都身患癌症，而这两位议员又都为该法案作证。要理解联合健康集团为何在政治上搞得如此糟糕，有必要了解该法案通过的具体过程。
2024年3月，美国最大的营利性医疗服务提供商、联合健康集团（UnitedHealth Group）旗下的Optum申请紧急批准，收购俄勒冈州一家大型初级和专科诊所——位于俄勒冈州西部、拥有600名员工的科瓦利斯诊所（Corvallis Clinic）。该诊所声称，如果俄勒冈州卫生局不立即批准收购，它将无力支付租金、工资或其他费用。只有联合健康集团（UHG）的现金注入才能维持运营。这种说法很可能是真的，因为科瓦利斯的财务状况非常糟糕。
是什么导致了科瓦利斯的资金危机？其实， 它提交给俄勒冈州监管机构的申请被删减了，但《美国展望报》 报道了业内人士都知道的事实——UHG的另一家子公司——Change Health支付网络遭到黑客攻击，无法正常运作，这意味着全国各地的医院、药房和诊所都无法获得服务费。这其中就包括科瓦利斯诊所，它无法获得本应由联合健康集团（UnitedHealth Group）等公司支付的款项。换句话说，UHG先是造成了科瓦利斯的现金流危机，然后又趁机低价收购了它。
两个月前，俄勒冈州众议员莎拉·芬格·麦克唐纳（Sarah Finger McDonald）向州议会作证，讲述了接下来发生的事情。这是一个丑陋的故事。
最明显的影响是对科瓦利斯诊所的工作条件；医生们不得不看太多病人，开始精疲力竭。九名初级保健医生离开了。现在诊所不再接收新病人。所有的神经科医生也都离开了，导致整个县都失去了这些专家。五名胃肠病学家中有三名离开了，剩下的两名也不再值班。医疗补助保险患者实际上不能再使用诊所了，Optum 关闭了实验室六个月。这些经历不仅影响了科瓦利斯的患者，也影响了整个地区。他们给其他医疗机构施加压力，迫使他们接受额外的病例，尤其是较贫困的患者。同样，该地区的其他实验室也超负荷运转，患者不得不等待数小时才能抽一次简单的血。麦克唐纳本人患有癌症，她解释说，她“花了很多时间”坐在仅存的地区实验室里。
科瓦利斯的收购案尤其引人注目，因为这起收购案明显存在恶意，但这种情况并不罕见。2020年，Optum 收购了俄勒冈医疗集团（Oregon Medical Group），此后数十名医生离职。然而，今年早些时候，数千名潜在患者被拒之门外，参保患者的费用上涨速度是州政府目标的两倍。其中一位患者是州众议员丽莎·弗拉加拉（Lisa Fragala），她患有乳腺癌，但后来因为Optum的成本削减而失去了她的医生。以下是一篇标题，讲述了更宏观的故事。
数千名患者，包括民选官员，无法获得优质医疗服务，这引发了真正的阻力。俄勒冈州的情况并非个例；在全国范围内，医疗行业 正日益公司化。医生们再也无法挂牌营业，他们作为个人，在这个充斥着繁文缛节的国度里，缺乏维持偿付能力的谈判筹码。
有趣的是，企业控制医疗的问题在美国历史上相对较新。医生和临床医生始终将一种要求医生自主并尊重医学伦理的医疗方法作为其专业实践的一部分。一个多世纪以来，医生们一直试图通过颁布后来被称为“企业医疗实践”法规（CPOM）的法律来保护他们的自主权。正如海登·鲁克-利和艾琳·C·富斯·布朗所说：
CPOM 法律可追溯至 19 世纪，通常禁止无执照个人和非执业法人实体拥有、雇用或控制医生及医疗机构。这些法律表达了一个简单的概念：医生对患者的道德责任与公司对股东的信托责任之间存在着内在的冲突。然而，在实践中，CPOM 禁令一直带有一种不那么令人愉快的意味——它们是由有组织的医学机构（尤其是美国医学会）强制执行的更大规模的职业保护主义制度的一部分。
我们不应该过分浪漫化美国的独立医生，医生游说团体反对了许多重要且有用的公共卫生措施，但美国的医生确实享有地方知名人士的尊重以及由此带来的法律保护。
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然而，在20世纪70年代，随着管理式医疗的兴起，各州开始弱化CPOM法律，允许医院通过各种公司结构控制医生执业。如今，“管理服务组织”（MSO）通常会通过安插一位友善的医生作为其代言人来规避这些法律，表面上看似遵守了CPOM法律。但实际上，MSO制定了聘用/解雇政策、人员配备水平、临床标准、患者数量和就诊时长以及所有关键的财务决策。他们颁布了禁言条款和竞业禁止协议，将医疗专业人员牢牢束缚。俄勒冈州就是这种情况，尽管该州有CPOM法律，规定诊所51%的股份必须由持牌医疗服务提供者所有，但一些公司仍然利用这些手段控制其临床实践。
这项新法律相当简单；俄勒冈州只是在堵住那些允许企业规避其临床医生运营管理（CPOM）规则的漏洞。该法律并不禁止企业投资医疗机构，但禁止除持照医疗服务提供者以外的任何人控制临床实践。现在，临床医生（而非银行家）必须拥有对人员配置水平、候诊时间、临床决策和操作、诊断编码决策、账单和收款政策、价格制定以及付款人合同谈判的决策权。
该法律还禁止限制医生和护士的竞业禁止和禁言条款，而这些条款正是企业收购诊所并恶化工作条件的主要诱因。该法律并非铁板一块；行为健康、远程医疗和医院都有例外，医院仍然可以收购诊所。该法律也并非立即生效；它将在三年内生效，留出充足的时间进行调整，并且赋予了私人诉讼权，因此受害的员工或竞争对手可以对违法者提起诉讼。如果您想了解具体信息，这里有来自州参议院的立法分析，以及来自该法案主要支持者、俄勒冈州参议员黛布·帕特森的常见问题解答。
这场斗争中的游说活动非常激烈，这并不是因为俄勒冈州特别重要。真正的担忧是，这项法律可能会对其他州产生连锁反应，这些州正在考虑或开始限制私募股权和大型企业在医疗保健领域的影响力。私募股权、亚马逊等零售商以及 Optum 等保险集团都告诉州议员，这项法案将耗尽医疗行业的资金。这些团体基本上充当了阻止法案通过的开放支票簿。例如，进步商会 (Chamber of Progress) 是一个科技协会，其创始人亚当·科瓦塞维奇 (Adam Kovacevich) 被《华尔街日报》曝光在 2010 年代初曾向一位受人尊敬的反垄断专家支付报酬，而此人私下里是性侵犯者，让他代表谷歌撒谎。进步商会与这项立法有什么关系？毫无关系。但支票簿已经打开了，何乐而不为呢？
过去四十年，无论是健康维护组织 (HMO)、价值导向型医疗，还是药品福利管理 (PBM)，其理念都是由金融家控制的大型垂直整合公司对医疗服务进行配给，并控制医生。当然，要做到这一点，就必须废除企业行医法规，并将独立药剂师、护士、医生和其他临床医生的判断置于大公司的管辖之下。
但在过去五年里，州和联邦立法者开始在一系列领域对广泛的医疗公司化进行反击，使用传统的公用事业工具，如所有权限制、定价管制和存在利益冲突的业务线结构分离。
这种转变或许在药品福利管理公司（PBM）——这些控制着药剂师和药品价格的大型中间商——身上最为明显。三大药品福利管理公司（PBM）的权力正在被削弱，这些公司由一些收购临床诊所的公司所拥有。阿肯色州刚刚拆分了该州的联合健康集团和CVS，肯塔基州和伊利诺伊州正在用州政府运营的定价系统取代大型PBM。共和党庞大的联邦税收法案中甚至也包含了一些PBM改革内容。
在医生执业和医院领域，也出现了一些有意义的转变； 宾夕法尼亚州、 马萨诸塞州和明尼苏达州已经限制或正在考虑限制医院合并。而引人注目的是，印第安纳州实际上已经开始在其医院领域实行明确的定价。俄勒冈州的这项法律规定，临床医生必须掌控局面，而不是逐笔交易定价，这一点非常重要，因为它是关于所有权和控制权的一条直截了当的规则，将一个具有社会价值的企业的权力交到了运营它的专业临床医生手中。这些新法律令人兴奋的地方在于，我们可以看到一种新的医疗保健体系的萌芽，这种体系将以费率监管、透明度和基于道德约束的所有权规则取代垂直整合和公司控制。
尽管如此，这项法律所能达到的效果是有限的。仅仅禁止某些形式的企业控制某些医疗机构并不足以挽回损失，也不足以重建以患者和临床医生为中心的医疗体系。反对这项法案的最有力论据有两方面。首先，虽然该法案确实禁止企业控制临床机构，但它并没有阻止医院收购这些机构，这只不过是换了个说法的公司化。其次，如果一家机构无法获得足够的报销或融资，又无人出售，它就会直接倒闭。
这些反对该法案的论点虽然合情合理，但也恰恰表明了我们的医疗体系实际上是多么地偏袒临床医生和患者。俄勒冈州门诊手术中心协会主席、该法案的反对者瑞安·格林在一封信中表达了他的担忧。格林担心，收购或关闭医院可能是陷入困境的诊所的唯一出路。他还指出，缺乏企业资金意味着“诊所将无法购置那些价值数百万美元的极其昂贵的手术设备，而这些设备正在为患者护理和患者预后带来革命性的进步。” 真是这样吗？嗯，可能并非如此。大多数企业“投资”都是为了收购诊所和削减产能，而不是购买新的高端机器。
但有几个重要的问题亟待解决。大公司可以借钱，而且通常成本低廉，而诊所却不能。这种情况与巴塞尔·穆沙尔巴什几周前撰文提到的房屋建筑商的问题并无二致；大型建筑商可以进入债券市场，而小型建筑商则无法从银行借款，这使得市场倾向于拥有定价权的大型公司。
我们可以看到这种动态在2024年Optum收购科瓦利斯诊所时上演。该诊所在其紧急收购申请中写道，其财务状况陷入困境，并且“除了UHG之外，不知道还有什么公共或私人资本来源可以帮助诊所稳定运营”。这不仅仅是资金问题；由于医疗市场普遍存在非法价格歧视，大公司和私募股权集团可以比个人或小型诊所更便宜地获得医疗用品和药品。而且，由于他们拥有更强的议价能力，他们还可以从付款人那里获得更好的报销率。
最终，所有这些问题都必须得到解决，因为它们都是医疗体系在制度层面上的体现，该体系不利于患者和医生，而偏向金融家。我们需要为医生和持照医疗服务提供者提供公共或银行资金来源，使他们能够获得与企业实体相同的借贷能力；我们需要为小型诊所提供更好的报销率；我们需要终结药品和医疗用品的价格歧视。
我预计，既然这项法案已经通过，俄勒冈州将遭遇“资本罢工”。像联合健康集团这样的公司会威胁、哄骗，甚至以其他方式告诉立法者，他们将抛弃或伤害患者，这与其说是愤怒，不如说是悲伤，因为他们现在别无选择。我们可能会看到高调宣布关闭诊所，以及大量亲企业的公关文章，声称俄勒冈州的法律适得其反，或者说那些大牌律师比公务员更有创造力，总能找到绕过这些限制的方法。金融家总是说他们赢了，说如果他们不赢，对每个人都不利，他们坚称其他人都更愚蠢，最终会失败，所以为什么要一开始就抵制呢？ （就在八个月前，Politico 报道称“目前看来，解决医疗保健私募股权问题的势头受到了阻碍”。）预计俄勒冈州将出现大量支持企业的论点和策略，旨在吓唬所有人，让他们重新投入联合健康集团的怀抱。
希望我们能忽略这一点，并解决出现的问题。理想情况下，我们将这项法律视为回归理智的重要一步，后续法律将提供资金和合理的定价/报销，并制定更多法律安排，推动我们企业结构化的医疗体系走向定价更加标准化和透明化。我们已经知道，由医疗专业人员控制的医疗机构在患者服务方面做得更好，他们花在行政臃肿和价格博弈上的钱更少，而花在医疗服务上的钱更多。最终，如果临床医生能够像联合健康集团或私募股权公司一样获得资金和投入，他们不仅能更好地管理患者，自身也能蓬勃发展。
想象一下。好吧，我们不用想象，因为俄勒冈州已经向这样的未来迈出了一大步。
感谢阅读！
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干杯，
马特·斯托勒
原文： https://www.thebignewsletter.com/p/private-equity-unitedhealth-take